Формы, бланки

 

УТВЕРЖДЕНА

Постановлением

администрации района

от 24.11.2014 №1706

В ________________________________________________________________

(указывается наименование кадрового подразделения соответствующего органа местного самоуправления)

 

СПРАВКА <1>

о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах

имущественного характера <2>

Я,________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,

дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) — род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо))

зарегистрированный по адресу: __________________________________________________________________,

(адрес места регистрации)

сообщаю сведения о доходах, расходах  своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

__________________________________________________________________

(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая

(замещаемая) должность)

__________________________________________________________________

(в случае отсутствия основного места работы (службы) — род занятий)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

за отчетный   период  с 1 января  20__ г.   по 31 декабря  20__ г.

об  имуществе, принадлежащем

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на «__»______20__г.

______

<1> Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.

<2> Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.

 

Раздел 1. Сведения о доходах <3>

N п/п Вид дохода Величина дохода <4> (руб.)
1 2 3
1 Доход по основному месту работы  
2 Доход от педагогической и научной деятельности  
3 Доход от иной творческой деятельности  
4 Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях  
5 Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях  
6 Иные доходы (указать вид дохода):  
1)  
2)  
3)  
7 Итого доход за отчетный период  

_____________

<3> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

<4> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

 

Раздел 2. Сведения о расходах <5>

N п/п Вид приобретенного имущества Сумма сделки (руб.) Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество Основание приобретения <6>
1 2 3 4 5
1 Земельные участки:      
1)      
2)      
3)      
2 Иное недвижимое имущество:      
1)      
2)      
3)      
3 Транспортные средства:      
1)      
2)      
3)      
4 Ценные бумаги:      
1)      
2)      
3)      

___________

<5> Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 г. N 230-ФЗ «О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам». Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.

<6> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.

 

Раздел 3. Сведения об имуществе

3.1. Недвижимое имущество

N п/п Вид и наименование имущества Вид собственности <7> Местонахождение (адрес) Площадь (кв. м) Основание приобретения и источник средств <8>
1 2 3 4 5 6
1 Земельные участки <9>:        
1)        
2)        
2 Жилые дома, дачи:        
1)        
2)        
3 Квартиры:        
1)        
2)        
4 Гаражи:        
1)        
2)        
5 Иное недвижимое имущество:        
1)        
2)        

______________

<7> Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

<8> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 г. N 79-ФЗ «О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами», источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.

<9> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

 

3.2. Транспортные средства

N п/п Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления Вид собственности <10> Место регистрации
1 2 3 4
1 Автомобили легковые:    
1)    
2)    
2 Автомобили грузовые:    
1)
2)
3 Мототранспортные средства:    
1)

2)

4 Сельскохозяйственная техника:    
1)    
2)    
5 Водный транспорт:    
1)    
2)    
6 Воздушный транспорт:    
1)    
2)    
7 Иные транспортные средства:    
1)    
2)    

_____________

<10> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

 

Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п Наименование и адрес банка или иной кредитной организации Вид и валюта счета <11> Дата открытия счета Остаток на счете <12> (руб.) Сумма поступивших на счет денежных средств <13> (руб.)
1 2 3 4 5 6
1          
2          
3          

___________

<11> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

<12> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<13> Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

N п/п Наименование и организационно-правовая форма организации <14> Местонахождение организации (адрес) Уставный капитал <15> (руб.) Доля участия <16> Основание участия <17>
1 2 3 4 5 6
1          
2          
3          
4          
5          

_______________

<14> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).

<15> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<16> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<17> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

5.2. Иные ценные бумаги

N п/п Вид ценной бумаги <18> Лицо, выпустившее ценную бумагу Номинальная величина обязательства (руб.) Общее количество Общая стоимость <19> (руб.)
1 2 3 4 5 6
1          
2          
3          
4          
5          
6          

 

Итого по разделу 5 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), _____________________________________________________________

_____________________

<18> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 «Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах».

<19> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить — исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <20>

N п/п Вид имущества <21> Вид и сроки пользования <22> Основание пользования <23> Местонахождение (адрес) Площадь (кв. м)
1 2 3 4 5 6
1          
2          
3          

____________

<20> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<21> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

<22> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

<23> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

6.2. Срочные обязательства финансового характера <24>

N п/п Содержание обязательства <25> Кредитор (должник) <26> Основание возникновения <27> Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату <28> (руб.) Условия обязательства <29>
1 2 3 4 5 6
1       /  
2       /  
3       /  

___________________

<24> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.

<25> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<26> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<27> Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<28> Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<29> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

 

 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 

«__» _______________ 20__ г. ______________________________________________

(подпись лица, представляющего сведения)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

Реквизиты
Комсомольская ул., д.3, п.г.т. Экимчан, 676560; e-mail: oo-sel@yandex.ru Тел./факс: 8(41646)21-2-52 ОГРН: 1022801005853 ОКПО: 2102644 ИНН/КПП: 2825001168/282501001
Программа ценовой конкурентноспособности субъектов малого и среднего предпринимательства
© 2018 WordPress  Войти